Date de naissance de l'enfant
Format: AAAA-MM-JJ
La date de naissance de l'enfant que vous avez saisie est invalide? (Veuillez corriger la date avant de passer à l'étape suivante). Veuillez saisir la date de naissance de votre enfant et non la date de l'activité de dépistage ou la date du jour (Veuillez corriger la date avant de passer à l'étape suivante). La date de naissance de l'enfant que vous avez saisie n'est pas valide, veuillez formater la date comme suit : AAAA-MM-JJ

Semaines de prématurité
(indiquer « 0 » en l'absence de prématurité)

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

pour ASQ:SE-2™ en français

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

En donnant  mon accord, je comprends que les résultats du dépistage ASQ seront partagés avec:

·      Le Ministère de l’Éducation du Delaware (DDOE) et la Division de santé publique (DPH) dans les services sociaux et de santé du Delaware (DHSS) pour mieux aider mon enfant.

·      Mon programme de garde d'enfants qui est légalement tenu de conserver chaque dépistage complété pour mieux aider mon enfant.

·      Le programme Birth to Three Early Intervention (B23) ou mon district scolaire et/ou le district scolaire de mon programme de garde d'enfants parce qu’ils vérifient les dépistages et aident dans les étapes suivantes.

o   Je serai contacté avec les résultats par courriel, la poste ou par téléphone pour débuter un suivi.

Veuillez noter : en cliquant sur « Soumettez », vous acceptez notre Accord de licence d'utilisateur final du Family Access et toutes autres autorisations de consentement présentées sur cette page.