Family Futures
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Connections@familyfutures.net
678 Front Ave NW - Ste 210
Grand Rapids, Michigan 49504
http://www.familyfutures.net

Gracias por participar en el programa Connections de Family Futures.

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Dado que los primeros 5 años de vida de su hijo/a son muy importantes, queremos ayudarle a que su niño/a tenga las mejores oportunidades para desarrollarse sanamente. Queremos invitarlo/a a que utilice los Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) (Cuestionarios edades y etapas ASQ-3, tercera edición [ASQ-3™ en español]) para llevar un control del desarrollo de su niño/a. Estos cuestionarios se pueden hacer cada 2, 4 o 6 meses. Se le pedirá que conteste algunas preguntas para indicar si su hijo/a puede o no puede hacer ciertas actividades. El cuestionario incluye preguntas relacionadas a las habilidades de su niño/a en las áreas de comunicación, motora gruesa, motora fina, resolución de problemas y socio-individual.

Para empezar la evaluación, por favor, escriba la fecha de nacimiento de su niño/a y si nació prematuro/a, indique cuántas semanas antes nació. La información que Ud. ingrese en esta página está protegida y solamente el personal de este programa tiene acceso a esa información.

¡Agradecemos su participación en el programa de evaluación ASQ-3!



(ingrese "0" si no nació prematuro)

Permitiré que Family Futures comparta mis resultados del ASQ y otra información con sus socios para construir un círculo de apoyo más fuerte para mi familia. Permitiré que Family Futures comparta información con los proveedores de fondos. Si usted es un residente del Condado de Kent, esto incluye el Consentimiento del Ready by Five Millage. Permitiré que Family Futures usará mi información para la investigación básica. Family Futures no imprimirá información que pueda identificar a mi hijo en ningún informe público. Este contrato no tiene fecha de finalización. Puedo evitar que Family Futures comparta mi información en cualquier momento y por cualquier razón por enviar una carta escrita. Hacer esto no cambiará los servicios recibidos.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.