Southwest Utah Health Department - LHD
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St. George, Utah 84770
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Dado que los primeros 5 años de vida de su hijo/a son muy importantes, queremos ayudarle a que su niño/a tenga las mejores oportunidades para desarrollarse sanamente. Queremos invitarlo/a a que utilice los Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional, Second Edition (ASQ:SE-2™) (Cuestionarios edades y etapas: Socio-emocional, segunda edición [ASQ:SE-2™ en español]) para llevar un control del desarrollo socioemocional de su niño/a. Se le pedirá que conteste preguntas relacionadas a los comportamientos que exhibe su hijo/a. El cuestionario incluye preguntas relacionadas a la habilidad de su niño/a de poder calmarse, de seguir instrucciones y reglas, de comunicarse, de hacer actividades cotidianas (por ej. comer, dormir), de actuar de manera independiente, de mostrar sentimientos y de interactuar con los demás.

Para empezar la evaluación, por favor, escriba la fecha de nacimiento de su niño/a y si nació prematuro/a, indique cuántas semanas antes nació.



(ingrese "0" si no nació prematuro)



Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica por mi niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.

Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel.

Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que esta autorización vencerá cuando mi niño/a cumpla 18 años.

Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected].

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.

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