MHMR Help Me Grow North Texas
844-689-5437
[email protected]
3840 S Hulen
Ft. Worth, Texas 76017

أسماء الأشخاص الذين ساعدوا في تعبئة الاستبانة

لقد اطلعت على المعلومات الواردة المتعلقة بالأعمار والمراحل الخاصة بالاستبيانات، وأود مشاركة طفلي في برنامج الفحص عبر الإنترنت. إذا أُحيل طفلي إلى مركز رعاية الطفل، فإنني أوافق على مشاركة النتائج مع المركز. كما أوافق أنه سيجري مشاركة النتائج التي سيتم التوصل إليها وتجميعها من قِبل الهيئات الأخرى * للأغراض البحثية وأغراض التقييم.   

** قد تتضمن الهيئات الأخرى على سبيل المثال لا الحصر:

ائتلاف التعليم المبكر

وزارة الصحة والخدمات البشرية

جامعة تكساس، في أوستن

برنامج التدخل المُبكر

مركز ماي هيلث ماي ريسورسيز (MHMR) في مقاطعة تارانت  قرأت المعلومات المقدمة عن استمارات الأعمار والمراحل وأتمنى أن يشارك طفلي في برنامج الفحص عبر الإنترنت. سأكمل الاستمارة عن نمو طفلي وأسجل كامل الإجابات عن طريق النظام الالكتروني للوصول إلى الأسر.

ملاحظة: بالنقر على "إرسال" أنت توافق على اتفاقية تصريح المستخدم لنظام الوصول إلى الأسر وأية معلومات موافقة أو تفويض أخرى موضحة في هذه الصفحة.