Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Al proceder con este cuestionario, acepta que Help Me Grow de Maine revise sus respuestas y haga un seguimiento directamente con usted. Help Me Grow de Maine le comunicará los resultados de las evaluaciones y otra información básica sobre su familia al proveedor de atención médica de su niño y a otros proveedores de servicios. Cuando sea necesario, se compartirá una copia de todo el cuestionario con los resultados con el proveedor de atención médica de su niño o con otro proveedor de servicios para mejorar los servicios de apoyo a su familia. 

Además, Help Me Grow de Maine comparte la información de la evaluación del desarrollo con terceros para proporcionar una visión general de cómo les está yendo a los niños de Maine y para coordinar servicios de apoyo. Al hacer clic en «Submit» (enviar), usted acepta compartir la información y los resultados de la evaluación de su niño como se detalla en la Autorización para Divulgar Información. Esta autorización es voluntaria. 

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.