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Carbon Lehigh IU 21 Early Intervention Department
610-769-4111 extension 1256
earlyintervention@cliu.org
4210 Independence Dr
Schnecksville, Pennsylvania 18078

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-04-04) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-04-04) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.