Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Después de completar la forma de inicie, un coordinador de cuido de “Help Me Grow” seguirá con usted por teléfono sobre los resultados.  Si oprime el clic en “submit” notado abajo y entrando la información de su hijo a la herramienta que inicia, usted está dando de acuerdo a lo seguido:

“Yo autorizo que esta información sobre mi hijo que sea compartida con “Help Me Grow Yuba County” (First 5 Yuba County)”

 “Yo autorizo a “Help Me Grow Yuba County” que comparta esta información con agencias afiliadas mencionados abajo, por la razón de coordinación de cuido solamente.  Entiendo que la información de mi hijo será compartida solamente si un problema se encuentra y yo doy consentimiento verbal a que esta información sea soltada a una de las agencias comunitarias."

"Reconozco que he leído y entiendo el acuerdo de ASQ Family Access End User  License Agreement y estoy de acuerdo con los términos y condiciones."

"Entiendo que este acuerdo será revocado después de un ano, a menos que indique lo contrario en escrito."

Si tiene preguntas o desea participar en el programa de desarrollo y exámenes sin marcar el “clic”, contacte a “Help Me Grow Yuba County” al 530-749-4949 o [email protected] por internet para hacer arreglos alternativos.

Agencia afiliadas en la comunidad: Yuba County Office of Education, Children’s Home Society, Ampla Health, Alta CA Regional Center, Peach Tree Health, Sutter-Yuba Behavioral Health, Family SOUP, Sutter North Brownsville, Sutter Infant Program, Childcare Planning Council, E Center Head Start, Marysville Pediatric Clinic, Harmony Health, Easter Seals, First 5 Yuba, Yuba County Public Health

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.