Rocking Horse Child Care
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¡Bienvenidos a nuestro programa de evaluación ASQ en línea!

Dado que los primeros 5 años de vida de su hijo/a son muy importantes, queremos ayudarle a que su niño/a tenga las mejores oportunidades para desarrollarse sanamente. Queremos invitarlo/a a que utilice los Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) (Cuestionarios edades y etapas ASQ-3, tercera edición [ASQ-3™ en español]) para llevar un control del desarrollo de su niño/a. Estos cuestionarios se pueden hacer cada 2, 4 o 6 meses. Se le pedirá que conteste algunas preguntas para indicar si su hijo/a puede o no puede hacer ciertas actividades. El cuestionario incluye preguntas relacionadas a las habilidades de su niño/a en las áreas de comunicación, motora gruesa, motora fina, resolución de problemas y socio-individual.

Para empezar la evaluación, por favor, escriba la fecha de nacimiento de su niño/a y si nació prematuro/a, indique cuántas semanas antes nació.

¡Agradecemos su participación en el programa de evaluación ASQ-3!



(ingrese "0" si no nació prematuro)



Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica para el niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.

Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que esta autorización vencerá cuando el/la niño/a cumpla 18 años.

Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected] a la atención de: Revocation.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.