Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.  Entiendo que los registros de mi hijo no se divulgarán a nadie sin miconsentimiento por escrito sobre la Divulgación de Información o Autorización para el Uso de Divulgación de Información Médica Protegida (acurdo de la ley de estado de Arizona, la regla de Privacidad de la ley de Portabilidad y Responsabilidad de seguros médicos de 1986 (HIPPA) y cuarenta y dos CFR Parte 2).  Entiendo que los registros de mi hijo se conservarán durante cinco años y luego se destruirán.

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