Little Geniuses Learning Center385-275-7233[email protected]7351 S 900 ESuite #6Midvale, Utah 84047
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica para el niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.
Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que esta autorización vencerá cuando el/la niño/a cumpla 18 años.
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected] a la atención de: Revocation.
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.
