Duchesne County Preschool - USBE Pre-K4358233268[email protected]PO Box 99325 East MainMyton, Utah 84052
Fecha de nacimiento del niño/aFormato: aaaa-mm-dd Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica por mi niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.
Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel.
Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que esta autorización vencerá cuando mi niño/a cumpla 18 años.
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected].
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.