Duchesne County Preschool - USBE Pre-K4358233268[email protected]PO Box 99325 East MainMyton, Utah 84052
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica por mi niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.
Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel.
Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que esta autorización vencerá cuando mi niño/a cumpla 18 años.
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected].
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