Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

He leído la información proporcionada sobre los Cuestionarios de Edades y Etapas (Ages & Stages Questionnaires®) y deseo que mi hijo participe en el programa de evaluación en línea. Llenaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y lo enviaré sin demora a través de Family Access, este sistema de descarga de cuestionarios en línea.

Participar en los Cuestionarios de Edades y Etapas (ASQ®) significa:

Se llevarán a cabo evaluaciones del ASQ® sobre las habilidades generales de desarrollo de su hijo. Estas evaluaciones identificarán los puntos fuertes de su hijo, así como cualquier área en la que su hijo pueda necesitar práctica o apoyo.

·       Se harán evaluaciones usando los Cuestionarios de Edades y Etapas (ASQ®) de las habilidades generales del desarrollo de su hijo. Estas evaluaciones identificarán las fortalezas de su hijo, así como cualquier área en la que su hijo pueda necesitar práctica o apoyo.

Dar autorización significa que:

·       Usted acepta participar en las evaluaciones del desarrollo de ASQ®.

·       El Help Me Grow Kentucky se comunicará con usted para futuras evaluaciones. Puede optar por no participar en estas evaluaciones futuras en cualquier momento.

·       Usted acepta que Help Me Grow Kentucky comparta información con su proveedor de atención médica, KEIS y/o el distrito escolar local para derivaciones a servicios que puedan ayudar a su hijo.

·       Los resultados del ASQ® de su hijo no serán divulgados a otras personas, programas o escuelas sin su autorización.

·       Siempre tendrá acceso a toda la información de su hijo recopilada. 

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.