تاريخ ميلاد الطفل
الطريقة: اليوم - الشهر - السنة
تاريخ ميلاد الذي أدخلته يعكس تاريخًا مستقبليًا. (فضلًا قم بإدخال التاريخ الصحيح قبل الانتقال للخطوة التالية). فضلًا أدخل تاريخ ميلاد الطفل. لاتدخل تاريخ اليوم أو تاريخ إكمال الاستبانة. (قم بتصحيح التاريخ قبل الانتقال للفقرة التالية). تاريخ ميلاد الطفل الذي أدخلته غير صالح. فضلًا أدخل التاريخ بصيغة اليوم - الشهر- السنة: ي ي - ش ش - س س س س

عدد أسابيع الولادة المبكرة
(ضع ٠ إذا لم تكن الولادة مبكرة)

أسماء الأشخاص الذين ساعدوا في تعبئة الاستبانة

ل ASQ:SE-2™ Arabic

أسماء الأشخاص الذين ساعدوا في تعبئة الاستبانة

بإعطاء موافقتي، أدرك أنه سيتم مشاركة نتائج فحص ASQ مع:

●      إدارة التعليم بولاية ديلاوير (DDOE) وقسم الصحة العامة (DPH) ضمن الخدمات الصحية والاجتماعية بولاية ديلاوير (DHSS) لدعم طفلي بشكل أفضل.

●      برنامج رعاية الطفل الخاص بي الملزم قانونياً بتتبع فحوصات النمو المكتملة للمساعدة في دعم طفلي بشكل أفضل.

●      برنامج التدخل المبكر من الولادة إلى سن الثالثة (B23) أو المنطقة التعليمية التي أسكن فيها و/أو المنطقة التعليمية الموجود  فيها مركز رعاية طفلي لأنهم يقومون بمراجعة الفحوصات والمساعدة في الخطوات التالية.

○      سيتم الاتصال بي بشأن النتائج عبر البريد الإلكتروني أو البريد الأمريكي أو عن طريق مكالمة هاتفية للمساعدة في المتابعة.

ملاحظة: بالنقر على "إرسال" أنت توافق على اتفاقية تصريح المستخدم لنظام الوصول إلى الأسر وأية معلومات موافقة أو تفويض أخرى موضحة في هذه الصفحة.