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¡BIENVENIDO! ¡ESTÁ A PUNTO DE ACCEDER AL PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MONITOREO EN LÍNEA ASQ DEL AUTISM DIAGNOSTIC CLINIC CON EASTERSEALS EASTERN PA!

Esperamos su participación en nuestro programa. Diviértase completando este cuestionario con su hijo. Seleccione un momento en el que su hijo esté feliz, alerta y listo para jugar. ¡Conviértalo en un juego y ambos se divertirán! Si completar este cuestionario le genera alguna pregunta o inquietud, no dude en ponerse en contacto conmigo.

Saludos,

Christina Reilley

MtFFC Program Coordinator                                                       

Easterseals Eastern PA                                        

www.easterseals.com/esep

creilley@esep.org

P: 610-289-0114 x232

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (04-29-2025) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO Y SEGUIMIENTO:

* He leído la información proporcionada sobre las evaluaciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Estoy de abajo con las declaraciones anteriores, al completar el ASQ-3 y ASQ:SE-2

*Por la presente autorizo al AUTISM DIAGNOSTIC CLINIC a divulgar y/o compartir cualquier información necesaria con Easterseals Eastern Pennsylvania durante el año escolar.

*Por la presente autorizo a Easterseals Eastern Pennsylvania a divulgar y/o compartir los resultados y cualquier información necesaria con el AUTISM DIAGNOSTIC CLINIC durante todo el año escolar.

*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.