Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Yo autorizo a Early Learning Coalition of Florida's Gateway (ELCFG, Inc. y/o personal contratados School Readiness (SR) y/o programa de Pre-Kindergarten Voluntario (VPK) para administrar examenes o evaluacion para mis hijos.  Certifico que soy el padre o tutor de nino.  Tengo entendido que se me informara de todos los resultados de estos examenes o evaluaciones.  Tambien entiendo que estas proyecciones o evaluaciones se consideran necesarias o aconsejables por el estado de Florida o el ELCFG>  Con este documento, el ELC-FG tiene mi permiso para liberar informacion y los resultados de la proyeccion o evaluacion al SR de mi hijo o proveedor VPK, el Florida Diagnositic and Learning Resources System (Child Find/FDLRS), Early Steps y cualquier otra agencia de diagnostico segun sea necesario.  Certifico que soy legalmente responsable de este nino.  Entiendo que esta informacion se mantendra confidencial y se utilizara unicamente para beneficio de mi hijo.  Este consentimiento es efectivo por un ano desde la fecha de evaluacion.

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