Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

SU PARTICIPACIÓN EN LA EVALUACION DEL DESARROLLO POR PARTE DEL CENTRO SIGNIFICA:

Usted responderá al Cuestionario de Edades y Etapas (ASQ) para evaluar el desarrollo de su niño. Estas evaluaciones ayudarán a identificar las fortalezas de su hijo y también áreas en las que requiera practicar o ser apoyado. Basado en los resultados del cuestionario ASQ de su hijo y en cualquier inquietud que pueda tener, Metro United Way lo puede poner en contacto con recursos si se requiere.

DAR SU AUTORIZACIÓN SIGNIFICA:

La información de su hijo sólo será compartida con usted, el(los) proveedor(es) de su elección, y su proveedor de servicios de salud. Lo resultados del cuestionario ASQ de su hijo no serán compartidos con ninguna otra persona, programa o escuelas sin su permiso por Metro United Way.

Usted siempre tendrá acceso a cualquier información obtenida por El Centro de Evaluación del Desarrollo (El Centro de Evaluación) de Metro United Way acerca de su hijo.

Está de acuerdo en tener comunicación continua y evaluaciones a través del Centro de Evaluación. Usted puede dejar de participar en cualquier momento. Esta comunicación (telefónica, por correo electrónico, impresa en papel) puede contener en ocasiones información confidencial sobre salud.

Usted está de acuerdo en que el Centro de Evaluación cuenta con su permiso para utilizar la información personal acerca de la salud de su hijo, un menor. Usted también está de acuerdo en que es el padre o tutor legal del niño cuyo nombre figura y está de acuerdo en que la información se utilice por el Centro de Evaluación.

El Centro de Evaluación no otorga consejos médicos sobre cualquier problema o trastorno de su hijo. El Centro de Evaluación lo puede poner en contacto con recursos comunitarios para el desarrollo, el comportamiento, o el aprendizaje. Un miembro del equipo dará seguimiento para coordinar algún tipo de atención o cuidado si usted lo desea.

Se llevará a cabo todo esfuerzo posible para proteger la confidencialidad de cualquier información que usted comparta. Al suscribirse, usted está de acuerdo en que el Centro de Evaluación utilice la información que usted comparta para los fines que considere necesarios para los objetivos del Centro de Evaluación.

El Centro de Evaluación podrá referirlo al JCPS Preschool, JCPS Educación Infantil Excepcional (ECE, por sus siglas en inglés), Healthy Start, Seven Counties, Kynect (Programa de Asistencia para el Ciudado de los Niños), Cooerativa Educativa de Ohio Valley, Greater Louisville Head Start, Heuser Hearing Institute, First Steps, Kids Center, o Asociados para Terapia Pediátrica si lo considera apropiado. Sin embargo, El Centro de Evaluación no puede dar ninguna garantía acerca de los servicios que usted o su hijo puedan recibir.

Usted puede decidir dejar de formar parte del programa en cualquier momento mandando un correo electrónico a: [email protected]. Su autorización es válida hasta que su hijo cumpla 6 años.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.