Số tuần sinh non
(viết “0” nếu không sinh non)

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này

cho ASQ:SE-2™ Tiếng Việt

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này

Bằng việc đồng ý, tôi hiểu rằng kết quả sàng lọc ASQ sẽ được chia sẻ với:

• Sở Giáo dục Delaware (DDOE) và Sở Y tế Công cộng (DPH) trong Dịch vụ Y tế và Xã hội Delaware (DHSS) để hỗ trợ con tôi tốt hơn.

• Chương trình chăm sóc trẻ em của tôi được pháp luật yêu cầu phải theo dõi các sàng lọc phát triển đã hoàn thành để giúp hỗ trợ con tôi tốt hơn.

• Chương trình Can thiệp Sớm từ Trẻ sơ sinh đến Ba tuổi (B23) hoặc học khu nơi tôi cư trú và/hoặc học khu nơi con tôi giữ trẻ vì họ xem xét các sàng lọc và trợ giúp các bước tiếp theo.

o Tôi sẽ được liên hệ với kết quả qua email, thư tín Hoa Kỳ hoặc cuộc gọi điện thoại để hỗ trợ theo dõi.

Lưu ý: Khi nhấp vào "Gửi", nghĩa là bạn đã đồng ý với cả Thỏa thuận giấy phép người dùng cuối dành cho gia đình và bất kỳ thông tin thỏa thuận hoặc ủy quyền nào được nêu trên trang này.