Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Español

Early Childhood Evaluation Team
503 916 3426
7100 SE Division street
Portland, Oregon 97206

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2024-12-22) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2024-12-22) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red. Para más información, revise la política de privacidad que se encuentra aquí.

Al completar esta evaluación, está dando su consentimiento a Portland Public Schools para obtener y revisar esta evaluación de desarrollo.

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