Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

He leído la información proporcionada sobre el ASQ: SE-2 y deseo que mi hijo/a participe en el Programa de Detección en Línea de Help Me Grow El Paso. Acepto responder preguntas sobre el desarrollo de mi hijo/a y enviar mis respuestas completas a través del sistema de cuestionarios en línea.

Acepto recibir información de seguimiento de Help Me Grow El Paso sobre los resultados de la evaluación y los recursos para apoyar el desarrollo de mi hijo/a.

Si fui derivado/a por el pediatra o la guardería de mi hijo/a, entiendo que los resultados se compartirán con ellos.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.