Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Doy permiso a Washtenaw Intermediate School District para leer los resultados de la evaluación de mi niño y contactarme sobre cualquier apoyo futuro que pueda ser útil para dar a mi hijo un buen comienzo.

También doy permiso para usar los resultados de mi niño en una lista de recopilación para mostrar los datos al condado. La lista no identificaria a mi niño con su nombre, dirección, o cualquier otra información de indentificación.

Los cuestionarios de Edades y Etapas son ofrecidos por Washtenaw Intermediate School District a los residentes del condado Washtenaw. Por favor tenga en cuenta que los cuestionarios completados por residentes de otros condados no seran contados y se descartaran.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.